Gestaltungstherapie als spezielles Verfahren Im Behandlungskonzept stationärer Psychotherapie

Beim spontanen manuellen Gestalten können wir Emotionen und psychische Spannungen über die Bewegung unserer Hände und im Kontakt mit adäquatem Material in bildhaften oder plastischen Ausdruck verwandeln. Die Reflexion über das Gestaltete bietet deshalb Gelegenheit zu Selbstbesinnung und Selbsterkenntnis.

Durch Zeichnen, Malen, Formen kann ich auch anderen etwas von mir mitteilen und mit ihnen in Kontakt kommen.

Mit diesen Möglichkeiten will der Gestaltungstherapeut den Heilungsprozess bei kranken Menschen unterstützen.

Besonders bei Kindern, Jugendlichen und psychisch Kranken mit vermindertem Selbstwertgefühl oder eingeschränkter Kontaktfähigkeit ist diese Therapieform angezeigt. In Heilpädagogik und Psychagogik wird das spontane bildhafte Gestalten schon lange für Diagnostik und Therapie verwendet. Gestaltungstherapeuten arbeiten in psychosomatischen, psychotherapeutischen und psychiatrischen Kliniken und Abteilungen. Ihre Arbeitsweise richtet sich nach den Krankheitsbildern und den Behandlungskonzepten der betreffenden Klinik oder Abteilung.

Bei neurotischen Patienten, die sich in analytischer oder tiefenpsychologisch orientierter Behandlung befinden, kann das bildhafte Gestalten und plastische Formen, ähnlich wie die Träume, als Ausdruck des Unbewussten einen besonderen Stellenwert im therapeutischen Prozess bekommen

Seit C. G. Jung das bildhafte Gestalten aus dem Unbewussten als wesentliches Mittel zum Ingang kommen und zur Fortführung eines Individuationsprozesses erkannt hat, ist dies in unzähligen Behandlungen praktiziert und auch in der Literatur beschrieben worden. Besonders bei stark rational betonten sowie bei sprachlich gehemmten Patienten kann das Einbeziehen der manuellen Gestaltung in die Analyse den Heilungsprozess günstig beeinflussen und beschleunigen.

Bei der Mehrzahl der Patienten, die zur stationären Behandlung kommen, muss die Fähigkeit, sich einer zweckfreien Tätigkeit hinzugeben und sich dabei spontan auszudrücken, erst mühsam entwickelt werden. Hier kann ein Gestaltungstherapeut mit seinen spezifischen Mitteln dem Patienten Hilfe anbieten und den Analytiker in seinem Bemühen unterstützen.

Wenn Gestaltungstherapie als Ergänzung oder Bestandteil der analytischen Therapie angewandt wird, muss der Gestaltungstherapeut beachten, dass er mit Patienten zu tun hat, bei denen eine starke Dynamik des Unbewussten und heftige Übertragungsvorgänge zu erwarten sind. Die Zielsetzung, den Patienten in seinem analytischen Prozess zu unterstützen, unterscheidet diese Gestaltungstherapie von einer mehr allgemein angewandten Grundform und auch von anderen therapeutischen Verfahren, bei denen der Patient manuell tätig sein kann.

„Ergotherapie" (oder „Werktherapie"), in Deutschland leider „Beschäftigungstherapie" genannt, hat in der Behandlung psychisch kranker Menschen die Aufgabe, durch kreatives Gestalten die vorhandenen geistigen und emotionalen Kräfte der Patienten zu mobilisieren und zu fördern, um die angestrebte bestmögliche psychische und soziale Rehabilitation zu unterstützen. Im Hinblick auf eine soziale Wiedereingliederung werden folgende Fähigkeiten besonders angesprochen: Freude am Erfolg, Leistungswille, Ausdauer, in der Gruppe vor allem die Bereitschaft zu gegenseitiger Hilfe und zur Bewältigung gemeinsamer Aufgaben. Das gelungene Werk verschafft dem Patienten Erfolgserlebnisse und Befriedigung.

Gestaltungstherapie in Verbindung mit analytischer Therapie konzentriert sich dagegen auf die Aufgabe, emotionale Kräfte und Phantasie zu wecken. Hier soll der Patient durch spielerischen Umgang mit bildnerischem und formbarem Material die Möglichkeit erhalten, seine unbewussten Wünsche und Konflikte sichtbar auszudrücken, zu erleben und zu reflektieren. Das Produkt des Gestaltungsvorganges tritt an Bedeutung zurück gegenüber den therapeutischen Prozessen, die in Gang kommen.

In unserer Klinik und in vergleichbaren Einrichtungen kann die Gestaltungstherapie definiert werden als stationär angewandte Gruppentherapie auf tiefenpsychologischer Grundlage. Sie ist Teil eines mehrere Therapieformen umfassenden Konzeptes bzw. eines individuellen Therapieplanes und soll die analytische bzw. tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapie oder die analytische Gruppentherapie ergänzen und unterstützen.

Vor allem hat sie die Aufgabe, dem Patienten beim Malen und Formen die Möglichkeit zu geben, in freier Entfaltung seiner Phantasie und seiner emotionalen Fähigkeiten aus dem Unbewussten zu gestalten. Hierzu muss die Fähigkeit zur Introversion geweckt und ihr genügend Raum geschaffen werden. Regressive Tendenzen werden soweit gefördert, wie sie nötig sind, um verdrängte elementare Bedürfnisse beim Gestalten erleben und ausdrücken zu können.

Der therapeutische Prozess umfasst außer dem Erleben des Patienten während des Gestaltungsgeschehens auch noch die sich anschließende reflektierende Beschäftigung damit, die in der Regel in der Form eines strukturierten oder themenzentrierten Gespräches stattfindet.

In der Gruppe kann das einzelne Gruppenmitglied seine Erlebnis- und Reaktionsweisen mit denen der anderen Patienten vergleichen. Außerdem vermittelt ihm das Feedback der Gruppe korrigierende emotionale und soziale Erfahrungen.

Zur Vorbereitung auf die Gruppe benötigen sehr kontaktgestörte oder psychosegefährdete Patienten eine Einzeltherapie.

Die Verbindung zwischen Gestaltungstherapie und analytischer Therapie stellt der Patient her, indem er selbst das Gestaltete und das dabei Erlebte und Reflektierte dort einbringt. Dies ersetzt jedoch nicht den Erfahrungsaustausch zwischen allen an der Therapie eines Patienten beteiligten Therapeuten. Wichtig ist die Koordination der verschiedenen Verfahren, damit sie sich nicht ungewollt gegenseitig behindern und in der therapeutischen Wirkung einschränken.

Der Gestaltungstherapeut muss über Selbsterfahrung und die nötigen Kenntnisse verfügen, damit er die Psychodynamik des Patienten, seine Übertragung zu ihm und die dadurch bedingte Gegenübertragung erfassen kann. Er muss außerdem Gruppenprozesse deuten und in Gang bringen können. Seine eigenen Erfahrungen mit bildnerischem und formbarem Material und entsprechenden Techniken ermöglichen ihm dann, bestimmte therapeutisch wirksame Elemente pädagogisch und psychologisch richtig einzusetzen.

Therapeutisch wirksame Elemente der Gestaltungstherapie:

das regelmäßige Setting, wenn möglich 2 bis 3 x wöchentlich in einer geschlossenen Gruppe,

die Beziehung zwischen Patient und Gestaltungstherapeut (Übertragung und Gegenübertragung, partnerschaftliche Zusammenarbeit),

stufenweise fortschreitend angebotene Materialien und Aufgaben (das Material muß ein

spontanes Arbeiten ermöglichen),

inhaltlich relevante Themen, bei Bedarf auch provokative Themen und solche Aufgaben und Themen, die zu analogem Darstellen der Probleme geeignet sind,

kontrollierte Regression, z. B. im spielerischen Tun (akustisches Material und Musik können dies erleichtern),

Angebote, die Introversion fördern (ruhiger Therapieraum, körperliche Entspannung zu Beginn der Sitzungen. Stille oder leise Musik vor der Aktivität, Schließen der Augen beim Modellieren u. a.),

zeitliche Abfolge von Aktivität und Reflexion, von averbalem Tun und Gespräch,

Spiegelwirkung der Gruppe (ist besonders für Patienten wichtig, die analytische Einzeltherapie bekommen),

nonverbale Interaktionen in der Gruppe und auch paarweise (durch entsprechende Aufgaben und Themen angeregt). Auch hier gibt es Möglichkeiten, z. B. im Dialog-Malen, sich angstauslösenden Situationen zu stellen und durch analoges (Probe-)Handeln diese Angst allmählich abzubauen.

Im Gegensatz zur analytischen Therapie wird in der Gestaltungstherapie das Gespräch strukturiert.

Im Anschluss an ein gemeinsam gemaltes Bild (nach Thema) wird sich von selbst ein themenzentriertes Gespräch ergeben.

Nach Einzelarbeit oder freier Gruppenarbeit kann man unter zwei verschiedenen Möglichkeiten wählen:

1. Zu Beginn des Gespräches soll jeder nur über sein eigenes Bild sprechen, über das, was er beim Malen erlebt hat und was ihm dazu einfällt. Diese Methode schlage ich in den ersten Stunden vor, damit auch gehemmte Patienten in eigener Sache zu Wort kommen.

2. Alle können über ihre Eindrücke und ihre Gefühle beim Betrachten der fremden Bilder sprechen. So erhält jeder ein wertvolles Feedback der Gruppe.

Wenn dies ohne Wertung oder Deutung der fremden Bilder geschehen kann, ist diese Art der Strukturierung vorzuziehen. Das Gespräch darf jedoch nicht unter Zeitdruck stehen. Jedes Gruppenmitglied muss noch Gelegenheit bekommen, sein Bild selbst zu interpretieren.

Schwerwiegende Misserfolge können vermieden werden, wenn wir folgende Regeln beachten: Das Gespräch in der Gruppe muss immer „beim Bild" bleiben, nötigenfalls kann es der Gestaltungstherapeut wieder dahin zurückführen. Für die Bedeutung oder die Deutung eines Bildes, einer Form oder einzelner Elemente ist allein das entscheidend, was der Urheber beim Gestalten und Betrachten erlebt.

Die analytische Grundregel gilt in der Gestaltungstherapie nicht. Jeder Patient kann frei wählen, was er in der Gruppe ansprechen möchte. Es wird jedoch vorausgesetzt, dass er das hier Erlebte in die analytische Therapie einbringt und dort weiter verarbeitet. Wir legen deshalb in unserer Klinik großen Wert darauf, dass der Patient seine Bilder und Plastiken unmittelbar nach der Gestaltungstherapie auf sein Zimmer mitnimmt. Die Gruppenbilder können in den Gruppenräumen und im Flur aufgehängt werden.

In sehe keine Notwendigkeit, dass der Gestaltungstherapeut der Gruppe gegenüber eine vollständig abstinente Haltung einnimmt. Deshalb bringe ich mich persönlich in die Gruppe ein, indem ich mitmale, mein Bild zeige und auch darüber spreche. Eine gewisse Zurückhaltung ist selbstverständlich geboten. Es erfordert einen längeren Entwicklungs- und Lernprozess, bis es möglich ist, intuitiv zu gestalten und zugleich ständig reflektierend auf die Patienten zu reagieren. Doch die Mühe lohnt sich: Durch das mehr partnerschaftliche Verhältnis kann ich bei vielen Patienten die zu Beginn vorhandenen Ängste und Widerstände verringern.

Aus den verschiedenen Möglichkeiten, Gestaltungstherapie-Gruppen zu bilden und durchzuführen, möchte ich zwei herausstellen, die nach Mitteilung meiner Patienten und nach genauer Rückfrage bei den analytischen Therapeuten besonders effektiv waren.

Gestaltungstherapie-Gruppe für Einzelpatienten (Patienten, bei denen die analytische bzw. tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapie den Schwerpunkt der Behandlung bildet.)

Nach entsprechender Indikationsstellung nehmen 6 öder 7 Patienten zweimal wöchentlich 8 - 10 Wochen lang an dieser geschlossenen Gruppe teil. Günstig für die Gruppendynamik ist eine Mischung von Männern und Frauen verschiedener Altersstufen. Außerdem sollen nicht alle Patienten eine ähnliche Charakterstruktur besitzen. Diese Organisationsform ist besonders angezeigt für aggressiv gehemmte, kontaktgestörte Patienten und für solche, die Schwierigkeiten haben, sich verbal einzubringen.

Zu Beginn des Gruppenprozesses muss der Gestaltungstherapeut durch sein Verhalten vor allem Angst mindernd wirken. Im Schutze einer positiv erlebten Gruppe gelingt es dann dem Einzelnen, auch negative Aspekte darzustellen und zu erleben. Mit dem Malen eines gemeinsamen Bildes beginnt die zweite Phase der Gruppenarbeit, welche die Aufmerksamkeit stärker auf die Interaktionsstrukturen und die Gruppendynamik richtet. Für viele Patienten ist das „Dialog-Malen", ein Gespräch nur mit Formen und Farben, der erste Anstoß, festgefahrene Verhaltens- und Erlebnisweisen wahrzunehmen und in Frage zu stellen.

Ich achte besonders darauf, dass die Gruppenmitglieder motiviert und befähigt werden, auch nach Beendigung der Gruppe für sich allein aus dem Unbewussten zu gestalten.

Auf den Abschluss der Gestaltungstherapie folgt oft der Wechsel in eine analytische Gruppe oder die Vorbereitung auf die Entlassung.

Gestaltungstherapie als integrierter Bestandteil der analytischen Gruppentherapie

Diese weitergehende Integrierung hängt vor allem davon ab, ob der Analytiker und die Gruppe bereit sind, das averbale manuelle Gestalten und das dabei Erlebte in den analytischen Prozess einzubeziehen. Bei entsprechender Erfahrung wird dann dem Gestalten als Ausdruck des Unbewussten der gleiche Stellenwert eingeräumt wie den Träumen.

Der Gestaltungstherapeut tritt in diesen Gruppen nicht als Leiter, sondern als Berater in Erscheinung. Trotzdem ist er als Bezugsperson und als Stütze für die einzelnen Gruppenmitglieder unentbehrlich

Das Gespräch ist im allgemeinen frei, der Gestaltungstherapeut kann jedoch in der beschriebenen Weise eingreifen. Durch die Mitteilung seiner Beobachtungen und Emotionen bringt er zusätzliche Anregungen in die Gruppe ein.

Wir haben bisher zwei Organisationsformen erprobt:

1. Gestaltungstherapie als averbale Vorbereitungsphase zur analytischen Gruppentherapie (1 x wöchentlich).

2. Gestaltungstherapie an einem Wochentag an Stelle der analytischen Gruppentherapie. Hierfür ist eine Zeit von 1 1/2 bis 2 Stunden notwendig, damit das Erlebte genügend reflektiert werden kann.

Einzeltherapie kann aus folgenden Gründen notwendig und sinnvoll werden:

bei sehr ich-schwachen hysterischen, psychosenahen oder psychotischen Patienten zur Strukturierung ihrer Aktivitäten und um eine weitere stabile Beziehung herzustellen.

Mit schwer kontaktgestörten Patienten wird der Kontakt zuerst vorwiegend averbal stattfinden. Erst allmählich kann die räumliche und emotionale Distanz verringert werden.

Bei Patienten mit extrem stark ausgeprägtem Autonomiestreben kann ich versuchen, durch gemeinsam erarbeitete Aufgaben und Themen eine partnerschaftliche Beziehung anzuknüpfen.

Unüberwindlich scheinende Angst vor der Gruppe (oft durch negative Vorerfahrung bedingt) wird durch gelungene Gestaltungsversuche und eine positive Beziehung zwischen Patient und Gestaltungstherapeut soweit gebessert werden, dass nach einigen Wochen die Aufnahme in die Gruppe möglich ist.

Zur Abklärung der Ursachen eines Widerstandes gegen die Gestaltungstherapie (siehe 2 - 4).

Bei Symptomen, die eine Gruppe zu stark belasten würden:

psychotische Ängste und Symptome, Zwänge, übermäßige Gespanntheit und motorische Unruhe, nur kurzzeitige Konzentrationsfähigkeit, ständiges Reden.

Bei Kurztherapien ist aus zeitlichen Gründen die Teilnahme an einer Gruppe nicht möglich. In den meisten Fällen dient die Einzeltherapie der Vorbereitung auf die Gruppe.

Ausblick:

Das Interesse der Beschäftigungstherapeuten an Seminaren zur theoretischen und praktischen Einführung in die Gestaltungstherapie wächst ständig. Im Hinblick auf die Versorgung seelisch kranker Menschen sind auch die Bestrebungen verschiedener Ausbildungsschulen für Beschäftigungstherapie zu begrüßen, ihren Schülern Kenntnisse und Erfahrungen in Gestaltungstherapie zu vermitteln. Ungeklärt ist noch die Frage, wie weit dies schon während der Grundausbildung geschehen kann und ob eine Weiterbildung angestrebt werden soll, die dann eine zusätzliche

Qualifikation darstellen würde, ähnlich der sozialpsychiatrischen Zusatzausbildung.

Voraussetzungen für die selbstständige Durchführung von Gestaltungstherapie in Verbindung mit analytischer Therapie:

Zugang zum eigenen Unbewussten beim Malen und Formen

Einfühlungsvermögen, Fähigkeit zur vorübergehenden Identifikation mit dem Patienten und zur Zurücknahme

Erfassen von psychodynamischen und gruppendynamischen Prozessen

Erkennen von Übertragung und Gegenübertragung

Grundkenntnisse über die Therapieformen, die gleichzeitig angewandt werden.

Realistische Einschätzung der eigenen Therapieziele und der Kontrollmöglichkeiten

Eine Ausbildung oder Weiterbildung zum Gestaltungstherapeuten müsste folgende Stufen umfassen:

manuelles kreatives Gestalten in verschiedenem Material und einfachen Techniken

wissenschaftliche Grundlagen:

Grundwissen in Sozialwissenschaften, Psychologie, Pädagogik, Gruppendynamik, Tiefenpsychologie, Psychopathologie, Neurosenlehre

Selbsterfahrung in Gestaltungstherapie, in Verbindung mit 4.

Erarbeiten der theoretischen und methodischen Grundlagen der Gestaltungstherapie

Teilnahme an einer analytischen Selbsterfahrungsgruppe

Co-Therapeut in einer Gestaltungstherapie-Gruppe

Selbstständige Leitung einer Gestaltungstherapie-Gruppe mit Supervisionsmöglichkeit

Durchführung von Einzeltherapie in Zusammenarbeit mit dem analytischen Therapeuten.

Literatur:

ERICH FRANZKE:

Der Mensch und sein Gestaltungserleben, Verlag Hans Huber, Bern/Stuttgart/Wien 1977. Hier wird ein Überblick über die psychotherapeutische Nutzung kreativer Arbeitsweisen geboten. Franzke zeigt vor allem an Beispielen die Möglichkeiten des Umgehens mit kreativen Prozessen auf verschiedenen Bearbeitungsebenen. Er bezieht jedoch in die Gestaltungstherapie außer dem bildhaften Gestalten auch noch andere averbale und verbale Ausdrucksmöglichkeiten mit ein.

HELENA SCHRODE:

Gestaltungstherapie in der Psychotherapeutischen Klinik in: Stationäre Psychotherapie,

Verlag für Medizinische Psychologie

bei Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen/ Zürich 1978